来源：南宁日报
近日，《广西城乡居民基本医疗保险实施办法》(以下简称《实施办法》)印发。《实施办法》涵盖参保缴费、基金管理、待遇保障、就医服务等方面内容，进一步完善了广西城乡居民基本医疗保险制度，规范了城乡医保制度运行。
将更好保障参保群众门诊用药需求
“2025年城乡居民基本医疗保险保费为1070元，其中个人缴费约占三分之一，财政补贴三分之二。如果不参加基本医保，普通门诊待遇、门诊特殊慢性病待遇、特殊医保药品单列门诊统筹保障待遇、住院保障待遇、大病保险待遇、医疗救助待遇、生育医疗待遇等都无法获得。”自治区医保局党组成员、副局长姚方说。
那么，随着《实施办法》的印发，参保群众具体可获得哪些医保待遇？记者近日做了详细了解。
在普通门诊待遇方面，普通门诊待遇不设起付线，每人每年最高可报销300元。
在门诊特殊慢性病待遇方面，目前广西共有冠心病、类风湿性关节炎、甲亢等38种慢性或重症疾病列入门诊特殊慢性病种范围，政策范围内费用报销比例区别不同级别医疗机构实行差异化支付，最高报销比例可达85%。其中，针对高血压、糖尿病这两种发病率较高的慢性病，特别建立了“两病”门诊用药专项保障机制，年度最高可报销2000元。针对肾透析和各种恶性肿瘤等治疗费用较高的重特大疾病门诊治疗费用，还可参照住院管理和支付。
在特殊医保药品单列门诊统筹保障待遇方面，目前广西单列支付药品达72种，该类药品费用不设起付线，无需住院即可按50%比例报销，单个药品每年最高可报销4万元，极大节省了非必要的住院支出。下一步，广西将持续扩大单列门诊统筹支付的药品品种，更好地保障参保群众门诊用药需求。
在住院保障待遇方面，参保群众在一级及以下定点医疗机构住院的，报销比例可达90%。
在大病保险待遇方面，参保群众无需另行缴费即可享受居民大病保险待遇。对于参保患者发生的符合规定的高额医疗费用，在基本医保报销的基础上再给予大病保险报销，最低报销比例为60%，最高为90%，每年最高可报销额度达50万元。
在医疗救助待遇方面，参保居民被认定为医疗救助对象的，可享受医疗救助的托底保障，年度最高救助限额达10万元。
在生育医疗待遇方面，参保居民住院分娩等生育费用可按住院比例报销。此外，广西还将“试管婴儿”类相关医疗服务项目纳入门诊报销，不设起付线，报销比例为50%。
医保待遇水平稳中有升
据了解，《实施办法》在待遇保障等方面保持整体待遇水平的相对稳定，参保人员看病时的报销比例不会降低，在确保政策延续性和医保基金稳健运行的前提下，待遇水平有所提高。在一些特定情况下，参保人员所获得的医保报销待遇会比政策调整前多一些，具体可概括为“两取消”“三增强”。
取消原有的门诊统筹单日支付限额。今后参保群众看普通门诊疾病，报销不再受单日限额的限制。原来普通门诊每天只能在75元的限额内才能报销，超出限额部分不能报销，现在超出单日限额也可以报销。
取消参保户籍的限制。允许非本地户籍的人员持居住证在常住地、就业地参加基本医疗保险。如外出务工人员到了务工地，即便没有当地户籍，也可以用居住证参保。
增强对急诊抢救、院前急救的待遇保障。将门诊统筹难以覆盖的急诊抢救、院前急救费用纳入报销范围。
增强生育待遇保障。将限制生育使用的项目和药品按照甲类医药费用纳入医保报销。
增强在校学生就医保障。将参保学生在学校卫生室就医门诊统筹报销比例最高90%统一确定为90%，比普通居民在卫生室报销比例提高5%。此外，在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的非第三人责任的意外伤害事故，年度内发生符合规定的门诊医疗费为5000元以下（含5000元），由基金支付80%；需住院治疗的，按住院规定比例报销。
建立参保激励和约束长效机制
《实施办法》建立了居民医保“连续参保激励”与“基金零报销激励”两大创新机制，对连续多年参保且医保基金零报销的居民，设立专门的奖励措施，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期，等待期间不能享受医保报销。以“长缴多得”的方式引导群众持续参保，既避免“有病参保、无病断保”的选择性参保行为，也打破“不生病就吃亏”的传统认知，强化医保的互助共济属性。
连续参保激励是指自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险最高报销额度每年递增2000元。
医保基金零报销激励是指对从2025年起当年居民医保零报销的参保人员，次年提高大病保险最高报销额度2000元。需要特别注意的是，连续参保激励和基金零报销激励累计提高总额不超过全区居民大病保险原最高报销额度的20%。如某群众从2025年起参保，没使用过医保报销，下一年大病保险最高报销额度增加2000元，如果其2025年起连续参保到2029年，后面只要持续参保，其大病保险最高报销额度会再逐年增加2000元，每年可增加达到4000元。
《实施办法》针对未在集中征缴期参保或未连续参保，设置了固定等待期和变动等待期。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，待遇等待期期间发生的门诊、住院等医疗费用不能享受医保报销。其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。如某群众未在广西规定的集中征缴期（2024年9月1日—12月31日）参加2025年度居民医保，如果其于2025年1月2日参保缴费，将会设置固定待遇等待期3个月，在待遇等待期期间，其不能享受医保报销，要从4月2日后才能开始享受医保待遇。
“考虑到参保人的实际情况，允许参保人通过缴费修复变动等待期，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。但是需要特别注意的是，连续断缴4年及以上的，通过缴费修复以后仍需最少等待6个月。同时还会降低大病保险最高报销额度，每断保1年，降低居民大病保险最高报销额度2000元。”姚方说。
本报记者余秋兰
